Cours du lundi Enfants / Ados / Adultes Les champs marqués d’un * sont obligatoires Séparateur Copy Merci de remplir la fiche en MAJUSCULES SANS ACCENTS Adhérent Adhérent NOM DE L ADHERENT * PRENOM * DATE DE NAISSANCE * ADRESSE CODE POSTAL VILLE TELEPHONE 1 PORTABLE carte TATTOO n° (ne rien remplir, si vous n'avez pas de carte TATOO) montant à prélever Séparateur cours Cours du lundi 17h00 à 18h00 - Street Jazz : 5 / 9 ans 18h00 à 19h00 - Street Jazz Ados : 10 / 14 ans 19h00 à 20h00 - Street Jazz Ados/adultes : 15ans et + Séparateur RESPONSABLE LEGAL 1 NOM DU PARENT 1 RESPONSABLE LEGAL 1 * PRENOM PARENT1 / RESPONSABLE LEGAL 1 * TELEPHONE * E MAIL * ADRESSE * CODE POSTAL * VILLE * Séparateur RESPONSABLE LEGAL 2 Responsable légal 2 NOM DU PARENT 2 / RESPONSABLE LEGAL 2 * PRENOM PARENT 2 / RESPONSABLE LEGAL 2 * TELEPHONE * E MAIL * ADRESSE * CODE POSTAL * VILLE * Séparateur Infos complémentaires Autorisations Départ du cours seul J'autorise mon enfant à partir seul si personne ne peut venir le chercher Droit à l'image J'autorise l'utilisation de l'image de mon enfant par l'association sur tout type de support. Intervention en cas d'accident J'autorise l'association à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d'accident de mon enfant lors du cours Groupe WHATSAPP Donne mon accord pour que mon numéro de téléphone soit utilisé et rattaché au groupe Whatsapp de l'association DANSE et MUSIQUE, dans le cadre de diffusion d'information interne. Règlement intérieur * j'ai lu et j'accepte le règlement intérieur participera au téléthon ( ne cocher la case que si vous souhaitez y participer) participera au gala, spectacle de fin d'année ( ne cocher la case que si vous souhaitez y participer) Merci de valider votre réponse à votre professeur Laura, lorsque le date sera précisée. Si vous êtes un être humain et que vous voyez ce champ, veuillez le laisser vide.